18 de junho de 2010

A Loucura suspensa

Após trinta dias de silêncio por motivos acadêmicos, o blog retorna hoje com uma pequena homenagem a José Saramago

Por Victor Bigelli de Carvalho
*
Inspirado em “Intermitências da Morte”, Saramago

O governo aconselha e recomenda às direções e às administrações hospitalares que, após uma análise rigorosa, caso por caso, da situação clínica dos doentes que se encontrem naquela situação e, confirmando-se a irreversibilidade dos respectivos processos mórbidos, sejam eles entregues aos cuidados das famílias, assumindo os estabelecimentos hospitalares a responsabilidade de assegurar aos enfermos, sem reserva, todos os tratamentos e exames que os seus médicos de cabeçeira ainda julguem necessários ou simplesmente aconselháveis....”
Imaginem a situação: todas as pessoas de um país, incluindo os doentes graves e os moribundos, não morrem mais. A primeira vista trata-se de uma benção - a tão esperada vida eterna. Que país privilegiado! Todos saem às ruas para comemorar o fato jamais visto na histótia da humanidade. Políticos aproveitam a situação e declaram que somente em seu governo poderia acontecer tal milagre com seu querido povo. Basta pouco tempo para euforia inicial se transformar em preocupação. Multilados em acidentes de trânsito, velhos agonizantes, dementes de qualquer gênero –já que não morrem mais – acumulam-se aos montes. Donos de funerárias revoltam-se
com o fato de lhes terem eliminado seu “ganha-pão”. Os hospitais ficam caóticos pois há lotação de pacientes com uma eterna, desagradável e moribunda vida. As famílias – compostas pelos mesmos que no passado recente saíram às ruas para glorificar o milagre ocorrido- lamentam, pois não há vagas nos hospitais para os novos doentes ou semi-defuntos.

O que tem isso a ver com a Psiquiatria e a sua Reforma política? Vou me ater aqui aos chamados “loucos” porque costumam chamar mais atenção de nossa sociedade. Todos sabem que ao longo do tempo o conceito de doença mental se modificou. Partindo-se de uma lógica fantástica, mística e religiosa progrediu-se para uma visão mais baseada em modelos psicossociais, dinâmicos e agora também biológicos da doença mental. Passamos pelo útero, pelas bruxas, pelo Édipo, progredindo até os receptores dopaminérgicos cerebrais. Durante todo esse processo de evolução do conhecimento surgiu a necessidade de cuidar desses pacientes disfuncionais, alienados e que estavam a margem de nossa razão. Não podíamos mais julgá-los não merecedores de nosso convívio social devido a preconceitos fundamentados à partir de nossa ignorância. “Ora, são pessoas doentes e portanto devemos tratá-las”. Partindo-se deste princípio se criaram os primeiros hospitais e asilos psiquiátricos no mundo. Creio que esta atitude partia de uma boa intenção, baseada no auxílio ao doente, suporte ao sofrimento e alívio da dor pessoal, da sociedade e da familia que não tinham estrutura para lidar com esses pacientes, nem ao menos compreendiam por inteiro o que acontecia com estas mentes desvairadas. Visto que os recursos terapêuticos eram nulos naquela época, cuidar destes doentes, num asilo ou hospital específico, seria uma proposta mais humana – protegê-los de sua inadequação no mundo e poupá-los dos riscos inerentes da doença mental como a agressividade, a ausência de cuidados de higiene e o próprio suicídio. O problema é que com o tempo a proposta inicial se distorceu, criando espaço para que conflitos e interesses secundários aparecessem com maior clareza. Isto ocorreu em diversas esferas, quer seja política, econômica e/ou ideológica, persistindo até os dias de hoje. Alguns começaram a alegar que os loucos não são de fato doentes, mas simplesmente tem um contato diferente com a realidade (chegam até a afirmar que os mesmos são abençoados por isto). Outros, baseado em interesses pessoais de crescimento profissional e pessoal enxergam toda situação de conflito em relação ao tema como uma possibilidade de ganhar notoriedade e alavancar a carreira. Por fim, há aqueles que sempre observam na situação uma ótima possibilidade de aumentar seu patrimônio financeiro, fazendo com que os asilos funcionem mais como simples depósitos em que os doentes são submetidos a condições deploráveis do que instituições propriamente acolhedoras ou terapêuticas – erro mais de natureza humana que institucional em si. Não é de se surpreender que após este movimento inicial, observando-se a deturpação da proposta original, houvesse um contragolpe em relação a isto em que se questionasse a existência desses asilos, sua utilidade e a própria concepção de doente mental e da psiquiatria. Diriam: “Quem define o que é normal? O psiquiatra? Como, se nem sabemos ao certo o que é a Psiquiatria? Qual é tanto o poder que eles pensam que tem? Por que devemos privar uma pessoa de sua liberdade simplesmente por ser diferente?” Alguns percebem este fato, e contrariando a evolução do conhecimento científico dos transtornos mentais, começam a propagar a imagem falsa dos idealizadores daquelas instituições, acusando-os de desumanos e torturadores. Desta forma, famílias e pessoas - ignorantes do real problema e manipulados pela ilógica propaganda antimanicomial e antipsiquiátrica - acolhem esta idéia como verdadira e inicam um moviemento contra os ditos carrascos - ladrões da liberdade e apologistas da clausura. E assim, em vez de se reestruturar as instituições criadas (hospitais e asilos psiquiátricos), cuja idéia inicial foi de auxílio ao doente, opta-se por sua extinção.



É nesse contexto que provavelmente surgem as idéias basaglianas na Itália que depois influenciaram diversos países, inclusive o Brasil. Partindo deste ponto, se inicia a luta pela desinstitucionalização do doente mental. Em nosso país, demora um pouco, mas a sociedade se mobiliza, ao mesmo tempo em que se cria uma nova Constituição e o Sistema Único de Saúde. Após Conferências Nacionais de Saúde Mental e aprovação da Lei Federal 10216 inicia-se o fim do modelo hospitalocêntrico de política de Saúde Mental. Resultado: fecham-se hospitais, diminuem-se os leitos psiquiátricos disponíveis, pacientes são mandados de volta às suas famílias e às suas casas sem que seja criada uma estrutura adequada para isto, mesmo com a proposta dos CAPS, deixando nossos doentes à sorte. A continuação nós já conhecemos, mas alguns continuam a negar. A doença mental cresce no Brasil e no Mundo, e isto inclui os pacientes psicóticos crônicos graves (“loucos”). Temos dificuldades de dar suporte a eles. Apesar de todo desenvolviemnto técnico-científico, com maior confiabilidade no diagnóstico e com o desenvolvimento de diversas drogas psicotrópicas que nos auxiliam no tratamento, há ainda aqueles que negam a existência da doença psiquiátrica. Trata-se de um anacronismo, um culto a ignorância, esta que por sua vez é terreno fértil para o preconceito. Primeiro, não há graça em ser louco como algumas vezes a mídia quer demonstrar. Ninguém escolheria se sentir perseguido e ameaçado; ninguém gosta de ouvir vozes que te depreciam ou te mandam fazer coisas diferentes da sua vontade, principalmente quando isto pode envolver violência e sofrimento da família do doente e da própria sociedade. Digo mais, como cidadão você não se sentiria culpado ou irresponsável sabendo que para esses pacientes há esperança e não um destino fechado de vivências delirantes ameaçadoras? Se conforta com o fato destes doentes estarem marginalizados pela sociedade e pela estrutura assistencial, vivendo nas ruas conhecidos como mendigo, doidinho ou lelé? Não é porque o louco não compartilha de nossa razão, que não sofre ou não merece nosso engajamento. Infelizmente, como eles não tem esta lucidez, que é necessária ao enfrentamento e à luta, não podem se responsabilizar pela própria mudança de suas vidas. Na atual configuração da política de Saúde Mental brasileira, que não dispõe de profissionais ou hospitais qualificados, que ignora o fato de existirem doentes crônicos cujas famílias não conseguem manejar, que não dispõe de centros psiquiátricos estruturados para sua população, de forma alguma é prestado bom serviço de saúde. Torça para nunca ficar doente, e se ficar espere não ter nascido pobre. Se ainda porventura for rico e ficar doente, torça para que esta não seja a mental. A lei para a assistência psiquiátrica existe e pretende ser bonita no papel, mas na prática é desigual, insensata e excludente.

Agora, lembraremos do início deste texto para última reflexão:

“Havia muitos loucos naquele país, mas ninguém acreditava de fato que eram doentes. Acumulavam-se aos montes e os hospitais ficavam abarrotados, deixando de atender quem de fato era lúcido e realmente sofria e precisava. Acreditava-se, a contragosto dos psiquiatras, que estes pacientes não melhorariam, nem piorariam, ficando como que suspensos. Suspensos da razão, da realidade, da esperança e de suas vidas. Portanto, o governo aconselhou e recomendou às direções e às administrações hospitalares que, após uma análise rigorosa, caso por caso, da situação clínica dos doentes que se encontravam naquela situação e, confirmando-se a irreversibilidade dos respectivos processos mórbidos, fossem eles entregues aos cuidados das famílias, como sempre bastante estruturadas, assumindo os estabelecimentos hospitalares a
responsabilidade de assegurar aos enfermos, sem reserva, todos os tratamentos e exames que os seus médicos de cabeçeira ainda julgassem necessários ou simplesmente aconselháveis...”

*o Dr. Victor Bigelli de Carvalho é médico residente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

18 de maio de 2010

Detector de mentiras via fMRI: pronto para o tribunal?

"A civilização se refugia em verdades que não passam de ilusões. O homem só se torna senhor de si ao se libertar delas e abraçar as próprias mentiras".
(Nietzche)

Muito em breve, por 5.000 dólares, um computador fará a varredura de seu cérebro por vários minutos enquanto você responde a questões simples do tipo: onde vc mora? Estamos em 2010? E outras bobagens do dia a dia. Depois fará questões mais picantes como: você trai a sua esposa? Já pensou em botar fogo no Butantan? Ao final do processo, este mesmo computador irá gerar uma série de imagens do seu cérebro e através delas alguém (provavelmente um médico) dirá se você estava dizendo a verdade ou não.

Após a febre do polígrafo no século passado, usado até em prisioneiros de guerra, temos agora um novo candidato a detector de mentiras. A ressonância magnética funcional (fMRI).


Detecção de mentira feita pelo Polígrafo, tido como uma pseudociência entre a comunidade científica

O início de 2010, no setor jurídico americano, foi marcado por uma polêmica. O advogado David Levin tentou, pela primeira vez na história, introduzir como prova o resultado do teste de detecção de mentira via fMRI no caso de Cynette Wilson, uma executiva americana que reclama que passou a ser discriminada na empresa onde trabalha (não recebia mais serviços), após denunciar um dos funcionários por assédio sexual.

Esta tentativa nos Estados Unidos foi rejeitada pelo juiz, sob a alegação de que avaliar a credibilidade das testemunhas é papel do júri e não de um perito ou exame. O juiz sequer quis saber o quão confiável é a de detecção de mentira via fMRI.

Uma questão pertinente é a de que, num tribunal, o julgamento correto para determinar se alguém está mentido ou não cabe, sem dúvida, ao campo do Direito. Quem julga, técnicamente falando, são as pessoas qualificadas para tal (apesar do juri popular ser composto por leigos). Alguns alegam que o que ocorre é que em cerca de 50% das vezes o júri se engana. Assim sendo, qualquer teste para detectar mentiras com sensibilidade maior que 50% seria mais confiável do que o júri.

E o teste via fMRI é mais confiável do que isso? Ao que tudo indica sim.

Vários estudos apontam que em 90% das vezes, o teste de detecção de mentiras via fMRI, acusa corretamente o mentiroso. Os resultados são tão promissores que duas empresas americanas, a Cephos Corporation em Tyngsboro, Massachusetts, e a No Lie MRI em San Diego, Califórnia, já estão comercializando o teste no mercado.

Entretanto, mesmo que o teste seja confiável, especialistas questionam se os resultados desse tipo de "leitura da mente" devem ser admissíveis em tribunal. No códido do Processo Penal Brasileiro e na Quinta Emenda da Constituição Americana consta um princípio que diz que ninguém é obrigado a produzir provas contra si mesmo.
Outra questão é que o Direito prescinde desta "validade" científica exigida pela Medicina. Quem, por exemplo, analisou a acurácia de júris populares para determinar seus viéses e validar seus resultados? A Medicina moderna se embasa na veracidade científica, o Direito na verdade da Lei. A Jusfilosofia neste caso, deve se encarregar do debate.

Em relação a questão técnica do teste (esta sim, cabe aos pesquisadores, médicos e aos donos de empresas que comercializam o exame), o estudo de Mark George do NIH (National Institute of Health) publicado em 2009 no The open forensic science journal acabou por corroborar os achados dos estudos anteriores, dando mais peso aos resultados. George e seus colegas analisaram 30 pacientes que foram confrontados com perguntas corriqueiras e um paradigma: eles deveriam escolher entre furtar um relógio ou anel antes irem para a fMRI. Durante o scan eram orientados a mentir se fossem perguntados sobre o que tinham furtado. Os autores conseguiram identificar corretamente 86% dos sujeitos que mentiam.


Áreas azuis se ativam quando algo verdadeiro é respondido e áreas vermelhas quando a mentira vem á tona.
Fonte
: http://noliemri.com/

Mas porque essa áreas se ativam? Essa pergunta tão elementar está longe de ser respondida. O que existe são especulações rudimentares. Certezas, poucas.

Inúmeros neurocientistas ainda tendem a ter dúvidas sobre a confiabilidade da fMRI na detecção de mentiras, mas muitos concordam que a técnica vale a pena ser estudada. Algumas questões técnicas, inclusive no campo da psiquiatria, sobre a fMRI e seu potêncial em desvendar mentiras e verdades devem ser melhor compreendidas e debatidas:

  • Acreditar na mentira (pseudólogos) muda o padrão de ativação cerebral?
  • Estar psicótico e dizer (e acreditar) que viu algo que ninguém mais viu ativa os mesmo circuitos?
  • Estar num estado dissociativo e dizer uma mentira, altera a validade do teste?
  • Como psicopatas reagem ao detector via fMRI? Eles ativam as mesmas áreas da verdade e mentira que as pessoas comuns? Duvido...

Bem, mas a verdade é que ninguém testou isso, ainda. E como saber então, se não podemos voluntariamente enganar a fMRI?

Quem nunca mentiu, que faça o primeiro comentário...

ResearchBlogging.orgKozel FA, Laken SJ, Johnson KA, Boren B, Mapes KS, Morgan PS, & George MS (2009). Replication of Functional MRI Detection of Deception. The open forensic science journal, 2, 6-11 PMID: 19844599

11 de maio de 2010

Antidepressivos em 2009: como eles se saíram?

Cada vez mais prescritos, os antidepressivos figuram entre os psicotrópicos mais vendidos no mundo. Dos 10 remédios psiquiátricos mais prescritos nos Estados Unidos, 6 são antidepressivos, 3 são benzodiazepínicos e 1 é antipsicótico. Cada comprimido colorido no gráfico abaixo indica nada mais do que 1 milhão de prescrições do medicamento! Mais incrível ainda é que, só em 2009, os médicos americanos fizeram mais prescrições psiquiátricas do que o número de habitantes dos Estados Unidos.


Fonte: http://www.good.is

Vamos aos campeões de prescrição em 2009, com seus nomes de marca comercializados nos EUA:

  • 1º lugar (1º lugar em 2008): Xanax (Alprazolam) Benzodiazepínico.
  • 2º lugar (3º lugar em 2008):Lexapro (Escitalopram) Antidepressivo.
  • 3º lugar (5º lugar em 2008): Ativan (Lorazepam) Benzodiazepínico.
  • 4º lugar (2º lugar em 2008): Zoloft (Sertralina) Antidepressivo.
  • 5º lugar (4º lugar em 2008): Prozac (Fluoxetina) Antidepressivo.
  • 6º lugar (fora da lista em 2008): Desyrel (Trazodona) Antidepressivo.
  • 7º lugar (16º lugar em 2008): Cymbalta (Duloxetina) Antidepressivo.
  • 8º lugar (13º lugar em 2008): Seroquel (Quetiapina) Antipsicótico*.
  • 9º lugar (6º lugar em 2008):Efexor (Venlafaxina) Antidepressivo.
  • 10º lugar (9º lugar em 2008): Valium (Diazepam) Benzodiazepínico.

*apesar de ser um antipsicótico o Seroquel está aprovado pelo FDA para o tratamento do transtorno bipolar em suas fases de depressão e euforia.

Mas como um rémedio cai de posição em prescrições em apenas um ano? Peguemos como exemplo o Efexor que caiu da 6ª para a 9ª posicão, e o Zoloft que caiu da 2ª para a 4ª. O que isso significa?

Bem, significa o óbvio, que menos médicos (porque a prescrição de antidepressivos não é feita só por psiquiatras, mas também por neurologistas, ginecologistas, clínicos gerais e por aí vai) estão prescrevendo esses remédios. Mas por quê? Eles eram bons o ano passado! Será que eles deixaram de ser bons remédios? Será que perderam sua eficácia? Isso não me parece muito lógico. O mais provável é que surgiram no mercado medicamentos mais modernos, avançados, fruto das últimas descobertas sobre a mente humana e a farmacogenética, que substituíram essas prescrições. Isso sim é o mais provável...


Certo?

Errado. Mas é o que a maioria do público leigo pensa. Se é novo e é moderno, logo é melhor.

Vários estudos mostram que a eficácia entre os diferentes tipos de antidepressivos é simplesmente a mesma. Alguns podem alegar que os novos tem menos efeitos colaterias e por isso passaram a ser mais prescritos, mas na verdade esse argumento era válido até alguns anos atrás, não é mais. Entre os antidepressivos presentes na lista dos mais vendidos nos últimos anos, não há nenhum tricíclico (aqueles antigos que davam boca seca, tontura e sono) que apesar de muito eficazes causam mais efeitos colaterais que os inibidores de recaptação de serotonina ou noradrenalina, os "Prozac like" e seus derivados.


Outro motivo pelo qual a prescrição de uma medicação (uma marca) diminui é a quebra de patente. Outros laboratórios passam a produzir o sal daquela substância e a vendê-lo a um preço menor, consequentemente o rémedio de marca (referência) perde uma fatia do mercado.

O ano de 2009 foi também marcado pela confirmação de que os antidepressivos parecem não ser superiores ao placebo no tratamento de depressões leves e moderadas. Na verdade, mesmo nas depressões graves o efeito superior ao placebo ocorre não por um aumento de eficácia do antidepressivo, mas por uma perda de eficácia do placebo á medida que a depressão cresce em gravidade.

Na meta-análise de Kirsch publicada em fevereiro de 2008, 47 ensaios clínicos foram identificados nos dados obtidos a partir do FDA. Naquele ano, Kirsch e seus colegas analisaram os estudos que avaliavam a eficácia dos 6 antidepressivos mais prescritos nos EUA (fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina e citalopram).

Como a figura abaixo mostra, a eficácia dos antidepressivos estudados não se alterou em função da gravidade inicial, ao passo que a eficácia do placebo diminuiu como aumentou da severidade inicial da depressão.



Fonte: Kirsch I, et al. (2008) PLoS Med 5(2): e45.

Voltando as prescrições, como então o Seroquel ganhou 5 posições (subiu da 13ª para a 8ª posição) na tabela e o Cymbalta ganhou nove (pulou da 16ª para a 7ª posição) em apenas um ano? Se não são melhores que os outros por que vendem mais? Bem, são remédios sem quebra de patente (ainda), mas cujas vendas aumentaram exorbitantemente no último ano. Como isso?

Resposta: Marketing! Isso mesmo.

A indústria farmacêutica investiu nada menos do 4,5 bilhões de dólares no marketing de seus produtos psiquiátricos, para fazer você acreditar que os remédios que eles produzem são os melhores, mais modernos e funcionam para várias coisas. Não só melhoram a depressão como curam dores, algias crônicas. Não só tratam psicose como também servem como antidepressivos e estabilizadores de humor. Uma verdadeira panacéia. E assim como você que é leigo, muito médico acredita mais no que lhe é dito (pela indústria) do que no que ele vê na prática clínica. Resultado: as variações de vendas flutuam de acordo com o investimento da empresa em marketing. Investiu mais, vende mais. Simples assim.

Veredito final dos antidepressivos em 2009: ganharam muito em vendas, mas perderam muito em credibilidade.

ResearchBlogging.orgKirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, & Johnson BT (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS medicine, 5 (2) PMID: 18303940

7 de maio de 2010

Os Segredos (e perigos) do Mar Morto

O Mar Morto é o lago terminal do sistema do rio Jordão, localizado na Jordânia Rift Valley, parte da Fenda Sírio-Africana. É mais baixo lago do mundo (414 m abaixo do nível do mar) e está localizado em um ambiente extremamente árido com uma precipitação anual de 50-100 mm. É também um lagos mais salgados do mundo, com 33,7% de salinidade, cerca de 8,6 vezes mais salgado que o oceano. Apenas o Lago Assal (Djibouti), Garabogazköl e alguns lagos hipersalinos dos vales secos de McMurdo na Antártida (como Don Juan Pond) têm uma maior salinidade.

Isto o torna um ambiente extremamente hostil, onde os animais não conseguem prosperar, daí o seu nome.

A área do Mar Morto tornou-se um importante centro de investigação e tratamento de saúde por várias razões. O rico conteúdo mineral da água, o teor muito baixo de pólen e outros alérgenos na atmosfera, e a baixa radiação ultravioleta do local tornam a região um atrativo para naturalistas em busca de tratamentos alternativos para doenças crônicas como o reumatismo. Por exemplo, pessoas que sofrem de problemas respiratórios e de doenças como fibrose cística parecem se beneficiar do aumento da pressão atmosférica do lugar. Os portadores de afecções dermatológicas, como psoríase, também se beneficiam da capacidade de tomar sol por longos períodos de tempo já que a exposição aos raios UV do sol são reduzidos (devido à sua posição abaixo do nível do mar).

No início do século 20 o Mar Morto começou a atrair o interesse de químicos que descobriram que o mar era um depósito natural de potássio, bromo e outros tipos de sais. Devido à popularidade, interesse terapêutico e às propriedades "curativas" desses sais, várias empresas passaram a explorar as matérias-primas do lugar para a produção de produtos com supostas atividades medicinais.

Mas o que isso tem a ver com psiquiatria? Muito.

Até meados do século 20, quando foi retirado da composição de vários produtos médicos, o brometo era considerado responsável por cerca de 5-10% das internações em hospitais psiquiátricos nos Estados Unidos.

O brometo tem propriedades sedativas e anticonvulsivantes. Sua meia-vida é longa (10 a 12 dias!) e em níveis elevados, substitui o cloreto nos mecanismos de condução neuronal, na estabilização da membrana, prejudicando a transmissão de impulsos nervosos. Como o brometo é identificado como cloreto na grande maioria dos kits de laboratório, os pacientes com intoxicação por brometo, muitas vezes, apresentam hipercloremia associado a um ânion gap negativo.



Fonte: Pimentel et al. Quim. Nova, Vol. 29, No. 5, 1138-1149, 2006.

A intoxicação por brometo apresenta-se clinicamente como um quadro neuropsiquiátrico caracterizado por alteração de comportamento, agitação, labilidade emocional, alucinações, fala pastosa, convulsões e coma. Cerca de 35% dos pacientes também apresentam lesões dermatológicas, basicamente erupções acneiformes grosseiras, placas granulomatosas e, eventualmente, úlceras (o tórax e face são o locais de preferência).

O The American Journal of Medicine de março de 2010 traz um relato de caso de um paciente de 57 anos que chegou ao hospital com mal-estar geral, desorganização do pensamento, humor lábil e fala arrastada. Ele negou consumo de drogas ou qualquer medicação. Os exames iniciais revelaram nível de cloreto elevado (>175 mEq/L) e um ânion gap negativo (-55 mEq/L). Devido a estes valores laboratoriais anormais, alguém muito sagaz de plantão suspeitou de "bromismo" (intoxicação por brometo). Testes adicionais confirmaram um nível sérico muito elevado de brometo (32 mEq/L).


A figura mostra os níveis séricos de Na+, Cl- e Br+ durante a evolução clínica.
Fonte: The American Journal of Medicine, Vol 123, No 3, March 2010

Uma anamnese mais detalhada revelou que o paciente comprava sal do Mar Morto pela internet e o consumia em grandes quantidades com o objetivo de rejuvenescer. Ele melhorou com hidratação profusa com soro fisiológico e uso furosemida e recebeu alta após cinco dias no hospital.

ResearchBlogging.orgTaylor BR, Sosa R, & Stone WJ (2010). Bromide toxicity from consumption of dead sea salt. The American journal of medicine, 123 (3) PMID: 20193810

3 de maio de 2010

Gripe na gestação e risco de esquizofrenia para a prole

Já foi comentado neste e em vários outros blogs que mulheres gestantes são o alvo principal do vírus influenza H1N1, havendo maior morbimortalidade neste grupo. Daí a importância de que todas as grávidas se vacinem (a taxa de vacinação em gestantes no Brasil já ultrapassou pouco mais de 60%, era de 50% até duas semanas atrás), até porque a cada gestante morta, duas vidas se esvaecem. Nada pode ser pior do que isto.

Mas e as gestantes que adoecem com a gripe e não morrem? O que acontece com elas?

Bem, elas provavelmente se curam após a infecção controlada e seguem suas vidas normalmente...certo?

Nem sempre. Apesar das mães saírem ilesas é possível que seus filhos tenham um maior risco de apresentarem problemas relacionados ao desenvolvimento cerebral por conta da infecção.

Um estudo recém publicado no Biological Psychiatry agora em maio de 2010 mostra a influência da infecção por gripe, durante a gestação, no desenvolvimento cerebral de macacos Rhesus (Macaca mulatta). Os filhotes de 12 fêmeas comprovadamente infectadas com vírus da gripe (influenza H3N2, inoculados via nasal na décima sétima semana de gestação) foram comparados com 7 filhotes de fêmeas que tiveram gestação sem intercorrências. Diversas aéreas cerebrais foram estudadas e mensuradas (substância branca e cinzenta) por exames de imagem sofisticados durante o primeiro ano de vida do macaco (que corresponde aos cinco primeiros anos de vida em humanos).

Apesar de os 12 filhotes de mães infectadas com o H3N2 na gestação terem tido peso e tamanho normais ao nascer e um desenvolvimento motor e comportamental normais até o primeiro ano de vida, seus cérebros cresceram consideravelmente menos do que os dos macacos filhos de mães saudáveis. Mais ainda, o "filhos da gripe" apresentaram alargamento dos ventrículos laterais do cérebro (achado comum na esquizofrenia) que se correlacionou positivamente com os níveis de IgG materna (resposta imunológica da mãe ao H3N2).

A figura mostra o quanto menor (em %) foi a quantidade de massa cinzenta nas diferentes áreas cerebrais dos filhotes de mães infectadas por H3N2 na gestação.
Fonte: Short, S.J.; et al. BIOL PSYCHIATRY 2010;67:965–973

Os achados da existência de alterações biológicas nos cérebros de macacos Rhesus filhos de mães infectadas por vírus influenza H3N2 da gripe estabelecem uma base concreta para os defensores da relação entre epidemias virais e aumento de casos de esquizofrenia na população. É obvio que esta relação não pode ser estabelecida de forma definitiva, pois nem toda alteração cerebral é igual a esquizofrenia ou qualquer outra doença mental.

A idéia de que infecções por vírus da gripe possam ter consequências negativas no desenvolvimento cerebral e possam ter relação com o surgimento de doenças mentais nos filhos não é nova. Diversos estudos epidemiológicos nos anos 80, mostraram um aumento na incidência de esquizofrenia nas décadas subsquentes às epidemias de gripe em 1918, 1954, 1957 e 1959.

Fonte: British Journal of Psychiatry (1992), 160, 461- 466

A figura acima mostra a variação da média de nascimentos de pessoas que desenvolveram esquizofrenia nos meses pós epidemia de gripe segundo o estudo de 1992, coordenado pelo Prof. Robin Murray, do Maudsley Institute of Psychiatry, que correlacionou os casos de esquizofrenia admitidos em hospitais Londrinos entre 1970 e 1979 com as epidemias de gripe que ocorreram entre 1939 e 1960. Os autores estabeleceram uma relação de que
para cada mil mortes por influenza haveria um aumento de 1,4% no número de nascimentos,
nos 2 a 3 meses subsequentes á epidemia de gripe, de pessoas que desenvolveriam esquizofenia.

Na época e mesmo ainda hoje (o renomado Schizophrenia Bulletin vol. 36 de 2010 publicou um artigo questionando a validade do estudo da pandemia de 1957) o assunto permanece controverso. Os achados de Short e colegas publicados esse mês no Biological Psychiatry, entretanto, fornecem um substrato biológico signicativo para esta possível associação.

Moral da história: vacine-se enquanto o inverno não chega!

ResearchBlogging.orgShort SJ, Lubach GR, Karasin AI, Olsen CW, Styner M, Knickmeyer RC, Gilmore JH, & Coe CL (2010). Maternal influenza infection during pregnancy impacts postnatal brain development in the rhesus monkey. Biological psychiatry, 67 (10), 965-73 PMID: 20079486

ResearchBlogging.orgSham PC, O'Callaghan E, Takei N, Murray GK, Hare EH, & Murray RM (1992). Schizophrenia following pre-natal exposure to influenza epidemics between 1939 and 1960. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 160, 461-6 PMID: 1294066

30 de abril de 2010

“And Tango Makes Three”

"Não julgueis, para que não sejais julgados." (Mateus 7:1)

Roy e Silo são dois pinguins de barbicha (Pygoscelis antarctica), do sexo masculino, que vivem no aquário do zoológico do Central Park em Nova York. Em 1999, seus tratadores perceberam que ambos tentavam, em vão, chocar uma rocha ao invés de um ovo. Pouco tempo depois, um ovo abandonado por um outro casal de pinguins foi entregue aos dois pelos tratadores. Roy e Silo foram bem sucedidos e a cria, chamada Tango, cresceu saudável.



A união de Roy e Silo virou livro infantil, “And Tango Makes Three”, escrito por Peter Parnell e Justin Richardson e publicado em 2005. Os autores narram os 6 anos de convivência dos pinguins incluindo a criação de Tango. O livro não só gerou polêmica obviamente, como foi banido das escolas em vários estados norte-americanos.

Essa semana o Superior Tribunal de Justiça reconheceu em decisão inédita, o direito a adoção de crianças por casais gays. Para o padre Luiz Antônio Bento, assessor da comissão para vida e família da CNBB (Conferência Nacional dos Bispos do Brasil) a decisão tira da criança a possibilidade de crescer em um ambiente familiar formado por pai e mãe.

A Igreja Católica Romana se posiciona da seguinte maneira quanto ao homossexualismo:

"(A pessoa homossexual) não deve ser discriminada em razão dessa mórbida tendência, mas advertida energicamente para que jamais freqüente ambientes que lhe sirvam de ocasião próxima de pecado."

"Por outro lado, a prática homossexual, ou seja, manter relações sexuais com pessoas do mesmo sexo, constitui um pecado abominável aos olhos de Deus, daqueles que a Igreja classifica como pecados que clamam a Deus por vingança".

Segundo o professor Luiz Mott, do departamento de Antropologia da Universidade Federal da Bahia, a homofobia é uma "epidemia nacional". Ele assevera que o Brasil esconde uma desconcertante realidade: "é o campeão mundial em assassinatos de homossexuais, sendo que a cada três dias um homossexual é barbaramente assassinado, vítima da homofobia".

A Congregação para a Doutrina da Fé, nas Considerações sobre os projetos de reconhecimento legal das uniões entre pessoas homossexuais (2003), relembra que:


“Como a experiência confirma, a falta da bipolaridade sexual cria obstáculos ao desenvolvimento normal das crianças eventualmente inseridas no interior dessas uniões. Falta-lhes, de fato, a experiência da maternidade ou paternidade. Inserir crianças nas uniões homossexuais através da adoção significa, na realidade, praticar a violência sobre essas crianças, no sentido que se aproveita do seu estado de fraqueza para introduzi-las em ambientes que não favorecem o seu pleno desenvolvimento humano. Não há dúvida que uma tal prática seria gravemente imoral e por-se-ia em aberta contradição com o princípio reconhecido também pela Convenção internacional da ONU sobre os direitos da criança, segundo o qual, o interesse superior a tutelar é sempre o da criança, que é a parte mais fraca e indefesa”.


A mesma Igreja Católica na figura do bispo alemão Joseph Ratzinger, atualmente o papa Bento XVI, encobriu um sacerdote americano que abusou de aproximadamente 200 meninos surdos entre 1950 e 1974, em uma escola para crianças surdas de Wisconsin. O porta-voz do Vaticano, padre Federico Lombardi, rebateu dizendo que a pedofilia não é exclusividade da Igreja Católica.

Acontece que as crianças aprendem com os adultos, normalmente e primeiramente dentro de seus lares, as maneiras de reagirem à vida e viverem em sociedade. As noções de direito e respeito aos outros, a própria auto-estima, as maneiras de resolver conflitos, frustrações ou de conquistar objetivos, tolerar perdas, enfim, todas formas de se portar diante da existência são profundamente influenciadas durante a idade precoce. É assim que muitas crianças abusadas, violentadas ou negligenciadas na infância se tornam agressoras na idade adulta (Ballone GJ, Ortolani IV - Violência Doméstica).

E o periódico "O Parasita" dos alunos da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP dá prêmios a quem joga fezes em homossexuais...

Para os mais curiosos sobre a influência da religião no comportamento humano, sugiro o post "Why religion can lead to racism", do excelente Blog "Epiphenom".

27 de abril de 2010

A planta surda e o rato autista

Plantas surdas, leveduras sanguinárias, ratos autistas e vermes com câncer de mama. Bem que esses poderiam ser os novos capítulos de uma versão moderna de "Alice no País das Maravilhas". Mas não são. Na verdade, são a união da biologia clássica com a medicina moderna por Marcotte e seus colegas, da Universidade do Texas.
Os pesquisadores americanos acabam de publicar no periódico Proceedings of the National Academy of Sciences, os resultados de suas pesquisas com "Fenologs", a expressão de fenótipos distintos por clusters ortólogos de genes entre diferentes espécies.

Basicamente os pesquisadores descobriram "clusters" de genes (genes que trabalham em grupo) idênticos entre espécies muito distantes e que codificam funçoes biológicas completamente diferentes. Nas leveduras, por exemplo, existe um cluster de 5 genes que codifica a capacidade de fixação da parede celular desses fungos. Estes genes estão intimimente ligados à produção de vasos sanguíneos (angiogênese) em humanos.

Em plantas da espécie Arabidopsis thaliana mostarda os cientistas descobriram 48 módulos de genes compartilhados pelas plantas e pessoas. A mutação de alguns desses genes, que nas plantas são responsáveis pelo crescimento vertical, causam surdez e sintomas de uma síndrome chamada Waardenburg, em humanos.

Os autores também descobriram que vermes nematóides carregam genes relacionados ao câncer de mama em humanos. Surpreendentemente, é o mesmo conjunto de genes em vermes responsáveis por determinar quantos filhotes machos uma fêmea pode gestar.

As maiores semelhanças de expressão dos "Fenologs" (entre as espécies estudadas: leveduras,
Arabidopsis thaliana, camundongos e humanos) ocorreram com os camundongos. Doenças como catarata, obesidade e "isolamento social" em camungodos, apresentam os mesmos "fenologs" em humanos, com expressão das mesmas doenças (o isolamento social corresponde ao autismo nos humanos).

Muitos desses genes estão trabalhando juntos nesses mesmos módulos há mais de um bilhão de anos, mas em diferentes funções em diferentes organismos. Mutações a parte, à medida que os organismos foram evoluindo, novas funções biológicas necessárias foram desenvolvidas por genes que antes faziam outras coisas.


Modelo esquemático da expressão dos "fenologs"
Fonte: Proceedings of the National Academy of Sciences, 107 (14)


A implicação desses achados é tremenda: novos genes em espécies primitivas, antes desconhecidos, podem ser associados a doenças em humanos e funções biológicas podem ser inibidas os estimuladas através do conhecimento de genes de outras espécies. Marcotte e seus colegas descobriram que os genes da levedura faziam angiogênese procurando uma maneira de inibir o crescimento de vasos sanguíneos em tumores, nos seres humanos, para impedir o avanço do câncer.


Cerca de 150 anos de pesquisa confirmando amplamente os insights de Darwin.

Espantoso...

Espanto comparado ao dos estudantes de medicina quando descobrem, na embriologia, que a pele e o cérebro derivam do mesmo folheto embrionário, a ectoderme.


ResearchBlogging.orgMcGary, K., Park, T., Woods, J., Cha, H., Wallingford, J., & Marcotte, E. (2010). Systematic discovery of nonobvious human disease models through orthologous phenotypes Proceedings of the National Academy of Sciences, 107 (14), 6544-6549 DOI: 10.1073/pnas.0910200107>

23 de abril de 2010

A Revolta da Vacina (1904/2010)

Desde as últimas semanas uma enxurrada de jornais, blogs e revistas científicas, e o próprio Ministério da Saúde tentam desalarmar a população sobre um possível efeito deletério da vacina contra o vírus da gripe H1N1. Por ignorância de alguns e arrogância de outros, o email (SPAM) que circula pelo Brasil, quiça pelo mundo, perpetua o medo e a desinformação sobre a vacina.

O fato é que os dados do Ministério da Saúde, liberados na semana passada, revelam que somente 50% das gestantes (principal grupo de risco e grupo com maior mortalidade) procuraram os postos de saúde para tomar a vacina. Muitos desinformados, e aqui incluo médicos (ginecologistas inclusive), divulgam que a vacina é de risco para o feto, outro absurdo. Alguns populares mostram-se, nitidamente, revoltados contra essa conspiração de pessoas que "injetam" vírus indiscriminadamente, como que inoculando uma sentença de desgraças e mau agouro na população. Para quem não se lembra, dadas as proporções, isso não é novidade no Brasil.

Em 1904, Oswaldo Cruz, propôs um projeto de vacinação obrigatório contra a varíola, doença que assolava o Rio de Janeiro e a maioria das cidades brasileiras. Para erradicar a doença, o sanitarista convenceu o Congresso a aprovar a Lei da Vacina Obrigatória que permitia que brigadas sanitárias, acompanhadas por policiais, entrassem nas casas para aplicar a vacina à força.

Resultado:

"Jornais da oposição criticavam a ação do governo e falavam de supostos perigos causados pela vacina. Além disso, o boato de que a vacina teria de ser aplicada nas "partes íntimas" do corpo (as mulheres teriam que se despir diante dos vacinadores) agravou a ira da população, que se rebelou. Os acontecimentos, que tiveram início no dia 10 de novembro de 1904, com uma manifestação estudantil, cresceram consideravelmente no dia 12, quando a passeata de manifestantes dirigia-se ao Palácio do Catete, sede do Governo Federal. A população estava alarmada. No domingo, dia 13, o centro do Rio de Janeiro transforma-se em campo de batalha: era a rejeição popular à vacina contra a varíola que ficou conhecida como a Revolta da Vacina, mas que foi muito além do que isto."

A reação popular levou o governo a suspender a obrigatoriedade da vacina e a declarar estado de sítio em 16 de novembro. A rebelião foi contida, deixando 50 mortos e 110 feridos. Centenas de pessoas foram presas e, muitas delas, deportadas para o Acre.

"Ao reassumir o controle da situação, o processo de vacinação foi reiniciado, tendo a varíola, em pouco tempo, sido erradicada da capital."

Revoltas à parte, vamos aos fatos. A revista Nature deste mês de abril traz o resultado dos estudos que avaliaram mortalidade, anos de vida perdidos pela infecção e o impacto do início da vacinação contra o H1N1 na Austrália. Os gráficos falam por si, mas claramente o início da vacinação na Austrália diminuiu incidência dos casos de gripe por H1N1.
Fonte: Nature 464, 1112-1113 (2010)

O grafico de barras acima revela que a mortaliadde estimada pelo vírus H1N1 é semelhante ao da gripe comum (atingindo porém pessoas mais jovens e gestantes, pelos dados da OMS). Entretanto, o impacto da epidemia de 2009 é bem explicitado pela quantidade de anos de vida perdidos pela infecção (uma medida de mortalidade prematura), superior aos dos outros tipos de gripe.

Fonte: Nature 464, 1112-1113 (2010)

O início da vacinação na Australia reduziu sensivelmente a incidência de casos novos de H1N1, porém nota-se claramente no gráfico acima que a vacinação começou ao final da epidemia de 2009, tendo pouco impacto na mortalidade deste ano.

Vistos os fatos vamos aos esclarecimentos, retirados do site do Ministério da Saúde, no portal do cidadão.

O mercúrio presente na vacina causa autismo em crianças?
Não. A concentração de mercúrio é de 25 microgramas por dose de 0,5ml e é usada para evitar crescimento de fungos ou bactérias, no caso de a vacina ser contaminada acidentalmente na hora da punção repetida no frasco multi-dose. Esse mesmo conservante é utilizado rotineiramente em outras vacinas, como na Tetravalente indicada contra Difteria, Tétano, Coqueluche, Meningite e na Tríplice Viral, vacina contra Caxumba, Rubéola e Sarampo.

O timerosal, conservante antiséptico presente na vacina, pode causar autismo em crianças com disfunção mitocondrial e em adultos com disfunção hematoencefálica?
Estudos realizados em todo o mundo demonstram que o timerosal, desde 1930, tem sido amplamente utilizado como conservante e numa série de produtos biológicos, incluindo muitas vacinas. O uso nas vacinas tem por finalidade evitar o crescimento de bactérias ou fungos, quando esta é contaminada acidentalmente, como no caso de punção repetida no frasco multidose. Vacinas com estes tipos de conservantes já são utilizadas desde 1930. Algumas delas são: DPT, Tetravalente,Febre Amarela, Dupla Viral, Triviral. Em 2004, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos convocou um comitê de Revisão de Segurança em Imunização examinou a hipótese de que as vacinas, contendo timerosal, estariam causalmente associadas ao autismo e comprovou que as provas disponíveis rejeitam a existência de nexo de causalidade entre vacinas contendo timerosal e autismo.

A vacina contém esqualeno, substância que afeta o sistema imunológico do indivíduo?
Os adjuvantes são substâncias que estimulam a resposta imunitária, permitindo reduzir a quantidade de material viral utilizado em cada dose e conferir proteção de longa duração. São produtos entre os quais se incluem certos sais de alumínio e emulsões (esqualeno e seus derivados) que são utilizados na composição de vacinas. E não causam danos ao ser humano.

A vacina contém células cancerígenas de animais que podem causar câncer em humanos?
Não. Isso é boato irresponsável.

Indústrias farmacêuticas receberam imunidade judicial quanto a ações ocasionadas por efeitos da vacina, como morte e invalidez?
Não temos essa informação. Vale registrar que o Ministério da Saúde, Agência Vigilância Sanitária e os laboratórios produtores detentores do registro são responsáveis por registrar, acompanhar e avaliar os casos de eventos adversos associados à vacinação.

Não há comprovação de que somente uma dose da vacina seja efetiva?
Errado. Estudos comprovam que a vacina é efetiva com uma dose única. As crianças entre 6 meses e menores de 2 anos devem tomar duas meias doses da vacina contra a Influenza H1N1, sendo que a segunda meia dose da vacina é aplicada 30 dias depois da primeira meia dose, para estarem protegidas do vírus da Influenza H1N1.

A gripe pandêmica foi uma criação da indústria financeira, uma vez que surgiu em plena crise mundial. Ela foi criada só para favorecer os laboratórios farmacêuticos, que vão ganhar mais dinheiro com a fabricação e venda de remédio e vacinas?
A situação epidemiológica da gripe no mundo e no país é monitorada de forma sistemática e real. O Brasil utiliza de Sistema de Vigilância Sentinela de Influenza desde 2000. Atualmente com 62 unidades de saúde responsáveis pela coleta de amostras e organização de dados epidemiológicos agregados por semana epidemiológica. O monitoramento por este sistema identificou em 2009 que, desde o surgimento da pandemia, aproximadamente 70% dos vírus respiratórios que causavam síndrome gripal era o vírus influenza pandêmica (H1N1) 2009. Em alguns países este percentual chegou até 100%.

Há evidências de má formação fetal em gestantes que tomaram a vacina?
A vacina contra o vírus influenza pandêmico (H1N1) 2009 é segura e indicada para a gestante em qualquer idade gestacional. Na vacinação realizada no hemisfério norte não houve nenhum registro de má formação fetal relacionada a vacina. Esta indicação foi ratificada pela Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia - Febrasgo. Até o momento, não há relato de ocorrência de nenhum prejuízo sequer para a mãe e/ou para o feto.

ResearchBlogging.orgButler, D. (2010). Portrait of a year-old pandemic Nature, 464 (7292), 1112-1113 DOI: 10.1038/4641112a

19 de abril de 2010

Van Gogh, ômega-3 e epilepsia

As especulações a cerca de qual doença mental teria acometido o famoso pintor Vincent Van Gogh são inúmeras. Ele recebeu mais de 30 diferentes diagnósticos de médicos que, mesmo após a sua morte, ainda tentam decifrar sua patologia e sua genialidade como artista. Muitos, senão a grande maioria das pessoas, acreditam que Van Gogh era portador de transtorno bipolar devido ao seu histórico de episódios depressivos (2 episódios bem documentados antes do 27 anos), associados aos seus rompantes de comportamento (supostamente episódios de euforia). Entretando, no meio acadêmico a teoria com maior embasamento técnico era a de que Van Gogh tinha epilepsia do lobo temporal. Vários especialistas, incluindo os próprios médicos de Van Gogh (Felix Rey, um dos primeiros médicos que o atendeu, tinha amplos conhecimentos de epilepsia e dos problemas mentais associados a ela) além do famoso neurologista francês Henri Gastaut, corroboram esta hipótese.

Basicamente três grandes elementos sustentam a teoria da epilepsia:

1) Alterações de humor e sintomas psicóticos (possível psicose pós-ictal) que se manisfestavam após "crises" onde Van Gogh dizia-se num estado de sonho, no qual não sabia exatamente o que se passava ao seu redor (possíveis crises parciais complexas) ou quando recobrava a consciência após ser encontrado desmaiado (possíveis crises secundariamente generalizadas).

2) Traços de personalidade caracterizados por hiperreligiosidade, viscosidade e hiperemocionalidade, sabidamente comuns em pacientes com epilepsia do lobo temporal. Gastaut, mais tarde, descreveria a síndrome de Gastaut-Geschwind, que nada mais é do que a transformação da personalidade pela epilepsia do lobo temporal, que ocorre em alguns pacientes com este tipo de epilepsia.

3) Artemisia absinthium. A bebida mais consumida na França entre os frequentadores do meio artístico na época era o Absinto. Composto de extrato de óleos (cânfora e thujone) e grande concentração de álcool, o absinto daquela época era bem mais nocivo do que o absinto que conhecemos hoje*. Sabidamente uma bebida epileptogênica, o abstinto pode ter precipitado ou agravado as crises de Van Gogh, que fazia uso regular dela.

Recentemente, alguns autores (Hughes JR, 2005) questionaram a hipótese da epilepsia alegando que, na verdade, ninguém nunca presenciou ou descreveu uma crise epiléptica típica em Van Gogh. Mais ainda, Scorza e Cavalheiro (pesquisadores brasileiros), levantaram a possibilidade de que Van Gogh pudesse ter desenvolvido seu quadro de desmaios em função de uma desnutrição causada pela má alimentação e o alcoolismo. De fato, podemos supor que as dificuldades financeiras de Van Gogh não lhe proporcionavam banquetes fartos. Fato curioso pórem, levantado pelos mesmos autores numa recente carta aos editores da Epilepsy and Behavior, é que o consumo de peixe (refeição também comum na França daquela época) poderia ter salvado Van Gogh. O ômega-3, um ácido graxo essencial abundante nos peixes, tem propriedades neuroproteroras (aumenta o limiar convulsivo em animais, por exemplo) e antidepressivas, demonstradas em alguns estudos clínicos. Se Van Gogh tivesse vendido alguns poucos quadros em vida, poderia ter se dado ao luxo de saborear semanalmente um ou outro prato com salmão.

Mas será que isso realmente teria evitado a evolução de sua possível epilepsia?


Vários estudos tentaram demonstrar os efeitos antiepilépticos do ômega-3 em pacientes com epilepsia crônica ou refratária. Yuen e Sander (outro brasileiro) em 2005, fizeram um estudo duplo-cego, controlado com placebo e suplementação da dieta com doses altas de ômega-3, em 58 pacientes com epilepsia. Os resultados mostraram que, apesar de haver uma melhora inicial no controle de crises no grupo que tomava ômega-3, após 6 semanas não havia diferença de melhora entre grupo placebo e grupo com suplementação.


Em outro estudo de Bromfield e Dworetzky, que avaliou 21 pacientes com epilepsia refratária, em 2008, a suplementação com PUFA (polyunsaturated fatty acids) também não conseguiu se mostrar superior ao placebo durante as 16 semanas do estudo.


Mesmo que Van Gogh frequentasse o mercado de peixes, dificilmente deixaria de ter epilepsia.

*se imaginava que a concentração de Thujone (substância epileptogênica) no abstinto antigo era de 260 mg por litro (algo absurdamente alto) quando na verdade parece não ser superior a 6mg/L.

ResearchBlogging.orgScorza FA, Cavalheiro EA, Arida RM, & Hughes JR (2010). Did Vincent van Gogh eat fish? Epilepsy & behavior : E&B, 17 (2) PMID: 20042371


ResearchBlogging.orgBromfield E, Dworetzky B, Hurwitz S, Eluri Z, Lane L, Replansky S, & Mostofsky D (2008). A randomized trial of polyunsaturated fatty acids for refractory epilepsy. Epilepsy & behavior : E&B, 12 (1), 187-90 PMID: 18086463

ResearchBlogging.orgYuen AW, Sander JW, Fluegel D, Patsalos PN, Bell GS, Johnson T, & Koepp MJ (2005). Omega-3 fatty acid supplementation in patients with chronic epilepsy: a randomized trial. Epilepsy & behavior : E&B, 7 (2), 253-8 PMID: 16006194

15 de abril de 2010

Pittsburgh compound B: uma evolução da neuroimagem em Alzheimer

Os estudos de neuroimagem funcional, apesar de não definirem o diagnóstico de Alzheimer ou de qualquer outro tipo de demência (o diagnóstico é sempre clínico), nos fornecem informações úteis sobre áreas cerebrais específicas que estão hipofuncionantes (metabolismo reduzido), neste tipo de doença. Para alguns tipos raros de demência ou demências de difícil diagnóstico (como a demência fronto-temporal em sua fases iniciais), essa informação pode revelar pistas importantes para o diagnóstico precoce.

Recentemente, em uma entrevista ao
The Carlat Psychiatry Report (edição de abril), Scott Small, professor associado do departamento de Neurologia da Columbia University, revelou que, as pesquisas mais recentes em neuroimagem funcional para o diagnóstico de Alzheimer se concentram em um traçador de PET chamado Pittsburgh compound B (PIB). O PIB carrega uma enorme vantagem sobre outros traçadores comuns (que em geral marcam glicose) usados em neuroimagem. Ele se liga especificamente em compostos com ß-amilóide, um marcador histopatológico específico da doença de Alzheimer. O acúmulo de ß-amilóide no cérebro é um dos eventos histopatólogicos sabidamente reponsáveis pelo desenvolvimento desta doença e tal acúmulo ocorre em áreas especificas do cérebro como o córtex frontal, parietal e o corpo estriado.


PIB e sua estrutura química (C14H12N2OS)


O PIB é um análogo fluorescente da Tioflavina T e foi desenvolvido por pesquisadores da Universidade de Pittsburgh em colaboração com a Universidade de Uppsala, na Suécia. Os pesquisadores suecos apelidaram o composto de "PIB" em homenagem aos americanos.

Em 2004, William E. Klunk e Henry Engler, junto com colaboradores suecos, publicaram os primeiros resultados do uso do PIB em humanos, no periódico
Annals of Neurology. O estudo comparou as imagens de 16 pacientes com Alzheimer e 9 controles (6 idosos e 3 jovens) em duas situações: após injeção do PIB e de 18FDG (glicose marcada), como radiotraçadores. O PIB conseguiu, com sucesso, marcar as regiões de depósito de ß-amilóide nos pacientes e controles de maneira a distinguí-los. Entretanto, como todo e qualquer método diagnóstico, há limitações.

Um dos pacientes idosos do grupo controle apresentou um padrão de distibruição do PIB compatível com Alzheimer apesar de, clinicamente, não ter a doença (um falso positivo ou amilódide positivo assintomático). No grupo caso, 3 pacientes com Alzheimer leve (MEEM entre 28 e 29), apresentaram distribuição do PIB semelhante ao das pessoas saudáveis, o que pode mostrar insensibilidade do método ou que o diagnóstico clínico de Alzheimer nesses pacientes, não seria confirmado na análise postmortem. A imagem ao lado mostra uma comparação do PET com PIB em um paciente com Alzheimer versus um controle saudável. As imagens em vermelho revelam a ligação do PIB com as placas de ß-amilóide. O estudo mostrou ainda que existe uma correlação inversa entre o PET usando PIB e 18FDG (que normalmente mostra uma redução de metabolismo no córtex temporo-parietal).

A demência de Alzheimer ainda não possui marcadores biológicos inequívocos, sendo o diagnóstico de probabilidade sempre clínico (o de certeza é sempre anatomopatológico). Entretanto, uma série de marcadores candidatos como APOE4, beta-amilóide 42 (Aß42), Tau total e fosfo-tau, podem ajudam a identificar a doença em seu estágio inicial. Os estudos de neuroiamgem caminham na mesma direção...

ResearchBlogging.orgKlunk, W., Engler, H., Nordberg, A., Wang, Y., Blomqvist, G., Holt, D., Bergstrom, M., Savitcheva, I., Huang, G., Estrada, S., Ausen, B., Debnath, M., Barletta, J., Price, J., Sandell, J., Lopresti, B., Wall, A., Koivisto, P., Antoni, G., Mathis, C., & Langstrom, B. (2004). Imaging brain amyloid in Alzheimer's disease with Pittsburgh Compound-B Annals of Neurology, 55 (3), 306-319 DOI: 10.1002/ana.20009

13 de abril de 2010

Eletroconvulsoterapia: eficaz no tratamento do status epilepticus

A Eletroconvulsoterapia (ECT) tem diversas indicações de uso em psiquiatria. Ao contrário do que a grande maioria do público leigo imagina a ECT continua sendo utilizada na prática médica atual (no Brasil e nos grandes centros de medicina no mundo), mostrando-se tão ou mais eficaz do que qualquer novo psicofármaco recém descoberto. Obviamente, o método de aplicação deste procedimento evoluiu muito nas últimas décadas, sendo, no grandes centros universitários, sempre realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia e supervisão de um médico psiquiatra e um anestesista. As indicações mais comuns para o uso da ECT são os quadros de humor (depressão e transtorno bipolar) graves ou refratários e os quadros psicóticos primários (basicamente a esquizofenia), também graves ou refratários. Nos quadros catatônicos, secundários a doença mental (excluindo-se aqui a catatonia de origem conversiva/dissociativa), a ECT é o tratamento de primeira escolha, em geral associado ao uso de benzodiazepínicos.

Ao contrário também do que muitos imaginam, o uso da ECT não é nocivo ou danoso ao cérebro, tão pouco deixa "sequelas", como muitos pregam por aí. Efeitos colaterais ocorrem e são, na grande maioria das vezes, relacionados a um déficit mnéstico recente, que se reverte após a interrupção das aplicações. Com certeza a ECT tem menos efeitos colaterais do que a grande maioria dos antidepressivos e antipsicóticos vendidos no mercado (desde os mais antigos até os mais "modernos"). O risco do procedimento todo (aplicação+anestesia) é comparável ao de uma pequena cirurgia, as intercorrências clínicas durante e após a aplicação são raras (quando todos os procedimentos de avaliação pré-ECT foram executados). Para se ter uma dimensão, nos últimos 30 anos, o serviço de ECT do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP realizou cerca de 125 ECTs por semana, ou seja, nada mais do que 210 mil sessões de ECT. O número de intercorrências fatais foi NULA. Isso mesmo, zero!

Outras indicações, menos conhecidas, porém não menos importantes, incluem os quadros neuropsiquiátricos. Basicamente entenda-se aqui a epilepsia e o mal de Parkinson. Pacientes com epilepsia refratária (mais comumente a epilepsia do lobo temporal com ou sem esclerose mesial), por mais paradoxal que pareça, têm sua frequência de crises reduzidas com o uso da ECT. Pacientes com mal de Parkinson que são pouco reponsivos ao tratamento farmacológico, apresentam melhora significativa dos sintomas motores após sessões de ECT.

A edição de abril do periódico Neurocritical Care, traz um artigo dos autores Kamel e Cornes, da Universidade da Califórnia em São Francisco, mostrando a eficácia da ECT em pacientes com estado de mal epiléptico (status epilepticus). O artigo relata uma série curta de três casos com suspeita de encefalite viral que evoluíram com status epilepticus refratário. Todos os três pacientes receberam doses maciças de fenitoína, fenobarbital, pentobarbital, levetiracetam e ketamina, sem resposta. Todos os pacientes, com certeza em UTI, permaneceram por mais de 30 dias em status epilepticus, uma condição sabidamente grave e letal. A ECT foi iniciada após o consentimento da família, sob anestesia. Dois dos três pacientes saíram do estado de mal após as aplicações de ECT. Uma paciente (o caso 2 do estudo) evoluiu para óbito após complicações clínicas (falência renal e pneumonia multi-resistente) não relacionadas a ECT.

A figura acima mostra a evolução do traçado do EEG do caso 1. A figura A e B mostram o status focal. A figura C mostra a crise generalizada induzida pelo ECT. A figura D mostra a remissão do status após o ECT.

O interessante nesta série de casos foi a maneira como a ECT foi aplicada. Nomalmente a sessões são únicas e aplicadas de 2 a 3 vezes por semana (dose de ataque). Os autores em questão realizaram múltiplas sessões de ECT num mesmo dia, durante um período de 5 dias. O paciente 1, por exemplo, recebeu 4 ciclos de ECT (com 3 a 4 aplicações no mesmo ciclo) em 5 dias. Um ciclo de ECT consistiu em uma série de aplicações num curto espaço de tempo (cerca de 3 aplicações em 1 hora). Outro dado relevante foi a carga utilizada, 509mC em média, bem acima dos 100 a 150mC usados habitualmente. Obviamente, isso faz algum sentido, pois para provocar uma crise generalizada em um cérebro em status, sob efeitos de várias drogas antiepilépticas, além da inibição própria do SNC que tenta abortar o status, é necessário uma carga maior.

A eletroconvulsoterapia, quando bem indicada, salva vidas.

ResearchBlogging.orgKamel H, Cornes SB, Hegde M, Hall SE, & Josephson SA (2010). Electroconvulsive therapy for refractory status epilepticus: a case series. Neurocritical care, 12 (2), 204-10 PMID: 19809802

 
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